Généralités

A.    RADIOANATOMIE

I.                   Le sein normal

Le sein est un organe en forme de cône, à base thoracique, le sommet étant représenté par le mamelon.

Composants : (schéma)

-         Muscle pectoral,

-         Mamelon + enveloppe cutanée,

-         Charpente fibreuse (soutient actif du sein),

-         Tissu glandulaire,

-         Galactophores (acheminement du lait),

-         Vaisseaux sanguins et lymphatiques,

-         Ganglions,

-         Tissu adipeux (assurant le galbe et le remplissage passif du sein).

 

Le tissu fibro-glandulaire n’est pas dissociable à la radiographie. On obtient une image d’opacité = BLANC !

Le tissu adipeux : il assure le contraste. On obtient une image de clarté = NOIR !

 

1.       Physiologiquement

Les seins sont très sensibles aux variations hormonales d’origine ovarienne.

Les seins se développent durant sa puberté sous l’effet de ses hormones :

-         Œstrogènes : entrainent la croissance des canaux (sécrétion en 1ère partie du cycle),

-         Progestérone : développement des acini (sécrétion par le corps jaune en 2ème partie du cycle).

Il vaut mieux effectuer la mammographie en 2ème partie du cycle, les seins sont moins douloureux.


a.       Cycle menstruel

Phase proliférative et phase lutéale = à l’origine des seins douloureux et de la modification de volume.


b.       Lactation

Disparition des effets inhibiteurs des œstrogènes et de la progestérone sur la prolactine = lactation.

 

c.       Ménopause

Raréfaction des acini : chute des taux d’œstrogènes et de progestérone (=diminution de taille).

Atrophie des cellules épithéliales et myoépithéliales (=diminution de la tonicité et du maintient).

Sein fibreux è essentiellement constitué de tissu adipeux donc davantage RADIO TRANSPARENT.


II.                  Les variantes du normal


1.        Puberté

Opacité discoïde = en forme de disque.

Aspect dendritique = opacités fibro-glandulaire.

On fait préférentiellement  une échographie à la puberté !


2.       Glandes axillaires

Polymastie = glande mammaire complète surnuméraire.

Polythélie = mamelon surnuméraire.


3.       Gynécomastie

-         Pubertaire (de 11 à 14 ans) : image dendritique (harpon ou dendrite). Régressif au bout d’1 an ou persistant après l’âge de 17 ans = ablation possible.

-         Pathologique : opacité diffuse, régulière, bien homogène, limitée et toujours centrée par rapport au mamelon


4.       Placards de fibrose

Forme nodulaire = micronodules (multiples opacités en mottes réalisées entre elles par le tractus fibreux).


B.    MAMMOGRAPHIE

C’est la plus ancienne méthode d’étude du sein ; elle reste la plus informative. Elle est devenue moins irradiante.

Difficultés de la mammographie :

-         Situation externe,

-         Anatomie (sphérique),

-         Contenue (graisse + eau),

-         Grande variabilité dans le temps et individuelle.

 

1.       Principe

Reflet de l’absorption des RX par les différents tissus entreposés entre le tube radiogène et le récepteur.

Les tissus denses, absorbent fortement les RX (tissu fibreux, glandulaire, tumoral ou calcifié) = blanc sur la radio = radio opaques !

Les tissus peu denses (graisse) laissent passer +/- les RX = noir sur le cliché = radio transparents !


2.       Technique

La glande mammaire est constituée d’opacités de tonalité hydrique, de clartés de tonalité graisseuse et d’images de tonalité calcique.

Il faut :

-         Haute définition,

-         Parfait contraste.

DONC = peu de kV (24 à 35 kV) et sans trop augmenter les mAs pour limiter l’irradiation.

La mammographie reste le pilier du dépistage et du diagnostic du cancer du sein. Les signes principaux évocateurs d’un cancer du sein sont :

-         Opacités (circonscrites ∙ ou stellaires ☼),

-         Désorganisation architecturale (=cassures du tissu),

-         Micro calcifications regroupées.


3.       L’appareillage

-         Mammographe avec bras rotatif porte tube,

-         Tube à anode tournante, adaptée pour l’exploration des tissus mou + filtration adaptée.

-         DFF = 60-65cm.

-         Grille mobile,

-         Exposeur automatique,

-         Micro foyers pour agrandissement,


a.       Générateur

Il conditionne la durée d’exposition, impliquant donc le risque de flou cinétique.

> Il est donc : PUISSANT et de HAUTE FREQUENCE (permettant de diminuer le temps de pose).

> Générateur triphasé.


b.       Le tube et la filtration

  • Tube à RX

Comporte une cathode (filament de tungstène) et une anode tournante (molybdène) le tout placé dans une ampoule en verre dont une partie de la fenêtre de sortie est en béryllium = permet la filtration des RX pour une image de meilleur contraste et qualité.

  • Filtration

Consiste à éliminer les RX de haute et de basse énergie pour DIMINUER le DIFFUSÉ.

  • Taille du foyer optique

Elément primordial pour la qualité des images. Le flou géométrique augmente avec la taille du foyer !

Varient entre : 0,4 et 0.1 mm.


c.       L’exposeur automatique

La cellule est un détecteur mesurant la quantité de RX qui traverse l’objet à radiographier.

L’exposeur automatique STOP l’exposition lorsque la quantité de photons pour obtenir la densité optique fixée lors de l’ETALONNAGE est ATTEINTE.

Il permet le déplacement de la zone sensible du détecteur pour la positionner dans la région la plus représentative de la densité du sein et des réglages précis en fonction de la technique (kV, grille, film, récepteur…).


d.       La grille anti diffusante

Indispensable avec le couple : écran/film.

Elle augmente le contraste en éliminant une partie +/- importante du rayonnement diffusé ; mais on augmente la dose reçue par 2-3.

Dans les techniques d’agrandissement géométrique, la grille est inutile car l’élimination du RDiff se fait par AIR GAP.

Les grilles de mammo sont conçues pour des RX de 25-35kV.

 

Une bonne compression permet :

-         Une diminution du flou cinétique (moins de mouvements),

-         Une diminution du flou géométrique (rapprochement de la structure),

-         Une diminution de la dose reçue, donc le diffusé (moins d’épaisseur),

-         Un meilleur étalement des structures (élimine les superpositions)

-         Une épaisseur constante.

 

e.       Le statif

Le bras, solidaire au tube, peut subir une rotation de 180° autour de son axe et peu évoluer en hauteur.

Il permet ainsi la réalisation de toutes les incidences ;  face, profil, obliques… et ce quelque soit la morphologie du patient.

 

f.        Les paramètres d’exposition

Les mammographes de dernière génération enregistrent les paramètres d’exposition (kV, foyer, mAs, épaisseur traversée) et les impriment sur le film ou sur une étiquette. =  permet la comparaison pour les examens futur !


g.       Récepteur de l’image

  • Couple écran/film :
  • Le film = support en polyester + émulsion de grains d’iodobromure d’argent.

Le film est quasi toujours monocouche avec un écran postérieur pour améliorer la résolution.

Caractérisé par : sa sensibilité, sa résolution en contraste et sa latitude d’exposition.

  • Ecrans renforçateurs : à base de corps fluorescents. Il permet de diminuer de 5 à 10 fois la dose.

 

AVANTAGES :

-         Diminuer la dose + temps de pose.

-         Meilleur étalement des contrastes.

-         Agrandissement géométrique.

-         Utilisation de la grille anti diffusante.

 

 

  • ERLM :

Ecran Radio Luminescents à Mémoire.

  • Principe : les RX interagissent avec un écran au fluro-halogénure de baryum dopé à l’europium.

Les électrons passent sur des niveaux d’énergie supérieurs et sont piégés par les halogènes libres des cristaux de l’écran è image latente.

Balayage laser = lecture de l’image par retour des électrons à des niveaux d’énergie inférieur et libération des photons lumineux. Photomultiplicateurs analysent le signal et le convertit en signal électrique qui est ensuite numérisé è conversion analogique / numérique.

  • Limites : qualité des images inférieur à l’analogique ; résolution spatiale insuffisante pour les micros calcifications de très petites taille.

 

  • Capteurs plan :
  • Principe : les RX interagissent avec su sélénium amorphe et créer directement des paires d’électrons libres. Les charges électriques sont accumulées et le signal recueillit subit une transformation analogique / numérique = CONVERSION DIRECTE.

 

Les paramètres influençant la qualité de l’image numérique

  • La DQE : Efficacité de Détection Quantique

Mesure la plus représentative de la qualité de l’image en termes de performance du lecteur à détecter les structures d’intérêt dans l’image.

DQE élevée = rapport signal / bruit élevé = IMAGE DE QUALITE : idéalement : DQE =1.

Pour les ERLM : 0,3 à 0,4.

Pour les capteurs plans : 0,6 à 0,7.

  • La résolution spatiale

Augmentation de la RS = meilleure netteté de l’image = meilleure détection des petits détails de haut contraste. Dépend de :

-         La diffusion de la lumière du faisceau sur la plaque.

-         De la taille de la matrice (plus la matrice est grande plus les pixels sont petits = meilleure RS).

 

  • La résolution en contraste

Dépend de la latitude d’exposition des détecteurs. Plus élevée en numérique qu’en analogique.

 

  • Avantages et inconvénients 

AVANTAGES

INCONVENIENTS

Meilleure latitude d’exposition et de contraste.

Moins bonne résolution spatiale par rapport au couple écran-film.

Post traitement de l’information + stockage.

Meilleurs scores des fantômes MTM.

Cout élevé de la mise en œuvre.

Doses moins élevées d’irradiation.

 

4.       Techniquement

ERLM

CAPTEUR PLAN (plus ergonomiques)

Manipulations fréquentes ; 3 potters amovibles selon la taille du sein + dispositif d’agrandissement.

Peu de manipulation ; détecteur unique quelque soit taille du sein ou agrandissement.

Chronologie importante : identification des plaques, lecture, transfert sur les consoles.

Enchainement : programmation des incidences + transfert automatique sur console.

Entretient hebdomadaire (effacement primaire + nettoyage manuel).

Absence d’entretient (calibration hebdomadaire uniquement pour homogénéisation des pixels).


5.      Le contrôle qualité 

Contrôle qualité par des intervenants extérieurs tous les 6 mois. Le contrôle quotidien et hebdomadaire est réalisé par les manipulateurs sur l’ensemble de la chaine image.

Permet : d’assurer un maximum d’informations pour le diagnostic ; d’optimiser les moyens à utiliser et à maintenir constants les résultats dans le temps.

 

a.       En analogique

Contrôle : du mammographe ; de la développeuse ; de la chambre noire ; des cassettes ; des négatoscopes.

Le sensitomètre / densitomètre permet d’effectuer le contrôle qualité du système de développement.

 

Sensitomètre = permet d’impressionner le film mammographique suivant les 21 plages de densités otiques différentes.

Densitomètre = mesure des densités optiques du film.

 

Tous les jours, on vérifie : le voile de base, la sensibilité et l’indice de contraste relatif.

  • Support + voile

Do 1 : Densité optique de la plage 1 = DO minimum ~ 0,20.

  • Indice de rapidité / sensibilité

Do 2 : DO de la plage donc la DO est la plus proche de 1+Do1 (soit ~ 1,20). =valeur de référence à +/- 0,1.

  • Indice de contraste

Do 3 : mesure de la DO la plus voisine de 2+Do1 (soit ~ 2,20).

L’indice de contraste = différence des DO des 2 plages précipitées soit ; Do 3 – Do 2 ~ 1,00 !!

A chaque film correspond une courbe de sensitométrie type dans des conditions spécifiques. En fonction :

 

-          Du film,

-          De la température et du temps de développement,

-          Du type de chimie,

-          De la dilution des bains,

-          Du taux de régénération.

  

b.       Contrôle de constance de qualité d’image

Le fantôme MTM 100 = objet test en matériau équivalent au tissu, de forme semi-circulaire (180mm de diamètre ; 45 mm d’épaisseur) = permet les contrôles hebdomadaires. Constitué de 2 parties :

-         Base (3,5 cm) = 70 % de tissu adipeux et 30 % de tissu glandulaire),

-         Enveloppe (0,5 cm) 100 % de tissu adipeux.

 

Les inclusions : simulent la clinique ;

-         Fibres (7 groupes de 3 fils de nylon),

-         Micro-calcifications (7 groupes de 5 granules),

-         Masses (7 groupes d’hémisphères),

-         Contraste (qualité du faisceau de RX utilisé),

-         Butée de positionnement,

-         Zone de référence (= mesure de la DO de base du cliché),

-         Billes de contrôle (groupes de 5 billes = analyse de la résolution).

 

Technique : cliché fantôme réalisé dans les conditions habituelles de clichés sur 2 formats de potter (18*24 et 24*30). Noter les constantes (kV + mAs) passées. Développer le film.

 

Résultats : évaluation de

-         Score de qualité d’image au moins = à 32 (obtenu à partir des 3 groupes d’inclusions) è Perte d’info ?

-         Artéfacts : liés au système ; liés aux défauts de la grille anti-diffusante ; liés à l’état de la cassette.

-         DO : comprise entre 1,40 et 1,70.

-         Contraste : différence de DO entre le carré clair (= 100 % de tissu glandulaire = opacité)  et le carré sombre (= 100 % de tissu adipeux = clarté). Variation devant être inférieure à +/- 0,05. è Qualité du faisceau de RX.

-         Alignement : 2,5 billes visibles au minimum dans les 4 groupes.

 

c.       Contrôle externe par l’AFSAPPS

Local de stockage (films rangé verticalement ; protégé des RX ; stocker minimum 6 mois ; respect des dates de péremption ; à distance de produits chimiques).

Chambre noire (température < 18° ; taux d’humidité 40-60% ; lutte contre poussières ; lumière inactinique ; protection contre RX et lumière extérieure).

Mammographe (commandes fonctionnelles ; voyants lumineux fonctionnels ; compression fonctionnelle).

Ecrans-cassettes (nettoyage régulier ; étanchéité à la lumière).

Développement (contrôle visuel ; état des rouleaux ; températures des bains ; chimie).

Interprétation (négatoscopes avec rendement > 3 000 cm² ; négatoscopes avec volets ; luminosité ambiante ~ 50Lux).

 

C.    L’EXAMEN MAMMOGRAPHIQUE

Se fait généralement après la ménopause. Chez la femme encore réglée ; en première partie du cycle (le sein n’est pas chargé d’eau = pas douloureux).

 

 

I-            INCIDENCES

La compression doit être progressive et tenir compte des réactions des patientes. Le seuil de la douleur peut être augmenté par la mise en confiance des patientes et l’explication de l’examen.

 

1.      Les fondamentaux

a.       FACE

Patiente DEBOUT, FACE à l’appareil.

POTTER HORIZONTAL, situé à hauteur du sillon sous mammaire.

Bien ETALER LE SEIN, CENTRER + MAMELON TANGENTIEL et centré.

     Evité tous plis cutané et éviter les superpositions (peau, menton, épaule…).

     Choisir la position optimale de la cellule de l’exposeur automatique.

     Ajouter le marqueur radio opaque correspondant à l’incidence + identifier la cassette.

 

Critères de réussite :

-         Lame graisseuse rétro glandulaire visible +/- pectoral.

-         Visualisation complète de la partie interne de la glande.

-         Visualisation du cadran externe et surtout cadran interne.

-         Mamelon dans l’axe et au zénith.

-         Absence de projection.


b.       OBLIQUE EXTERNE / AXILLAIRE

>  Permet de visualiser le maximum de glande mammaire.

Statif à 45° ; patiente DEBOUT, les pieds joints ; humérus parallèle au plan d’appui ; angle supérieur du potter au niveau de l’épaule ; la partie postérieure du creux axillaire est positionnée dans l’angle supérieur du potter ; relâchement musculaire indispensable ; RELEVER LE SEIN EN GARDANT LE MAMELON TANGENTIEL.  ATTENTION à ne pas faire de plis cutané (au niveau du ventre et du sillon mammaire) et pas de superpositions !

 

Critères de réussite :

-         Mamelon au zénith,

-         Ombre pectoral visible ; la pointe du pectoral apparait à mi hauteur du film radiologique,

-         Le sillon sous mammaire est dégagé,

-         Espace clair rétro-mammaire libre,

-         Superposition du cadran supérieur interne et cadran inférieur externe,

-         Cadran supérieur externe étalé et dissocié des autres structures,

-         Pas d’artéfacts.

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