Epaule

I-                    Anatomie

 

  • Structures osseuses

-          Humérus

Composé de l’acromion : de la cavité glénoïde : du processus coracoïde : et de l’articulation acromio – claviculaire.

L’extrémité humérale supérieure est composée ; de la tête humorale ; du tubercule majeur (trochiter), du tubercule mineur (trochin) qui sont les points d’attache des tendons ; espace inter – tubérositaire (=gouttière bicipitale).

Schéma :

humerus-2.jpg

-          La clavicule

Composée de l’acromion ; d’une facette sternale : formant la ceinture scapulaire avec l’omoplate.

-          L’épaule

C’est une articulation

  • très mobile ;
  • suspendue ;
  • non congruente (= les éléments ne sont pas vraiment emboités les uns aux autres) ;
  • potentiellement instable.

Composée d’éléments :

  • Passifs (=vulnérables) ; glène, tête humorale.
  • Actifs ; muscles, tendons.

 

a)      Les éléments passifs

Surfaces articulaires

ð  Cavité glénoïde ; cernée par une structure fibreuse appelée le labrum glénoïdien.

Complexe capsulo – ligamentaire

ð  Capsule articulaire ; est un moyen d’union, de consolidation.

ð  Ligaments glénohuméraux.

Schéma :

epaule.jpg 

b)      Les éléments actifs

Les muscles

  • La coiffe des rotateurs :

Elle est composé de plusieurs structures musculaires ; le supra – épineux ; l’infra – épineux ; le subscapulaire.

En région latérale on trouve ; le deltoïde.

En région antérieure on trouve ; le sous – scapulaire.

En région postérieure on trouve ; le supra – épineux ; l’infra – épineux ; le petit et le grand rond.

 

  • Le DELTOÏDE

-          De forme triangulaire ; étendu de la ceinture scapulaire jusqu’au tiers supérieur de la face externe de l’humérus.

-          Se termine au niveau du V deltoïdien.

-          Comporte 3 chefs musculaires ;

  • Chef antérieur (scapulaire) ; allant du tiers externe du bord antérieur de la clavicule descendant obliquement, en bas et en dehors et allant jusqu’au V deltoïdien.
  • Chef moyen (acromial) ; disposition penniforme et de direction verticale.

Penniforme ;

  • Chef postérieur (épineux) ; situé dans la partie inférieure de l’épine de l’omoplate ; il se termine par un tendon jusqu’au V deltoïdien.

 

  • Le SOUS EPINEUX

-          De forme triangulaire et aplatit.

-          Il s’insère sur les ¾ internes de la fosse sous – épineuse. Il est attaché sur les crêtes osseuses. Son corps musculaire va en dehors pour s’insérer sur la face antéro – moyenne du trochiter (= tubercule majeur).

-          Il est innervé par le nerf sous – scapulaire provenant du plexus brachial.

-          Son action ; est la rotation externe du bras et son abduction (=éloignement).

 

 

  • Le SUS EPINEUX

-          Epais et de forme triangulaire,

-          Insertion aux 2/3 interne de la fosse sus – épineuse, se dirige en dehors, s’insère sur la facette antéro – supérieure du trochiter.

-          Innervation : nerf sus – scapulaire provenant du plexus brachial.

-          Action : rotateur externe du bras ; abducteur du bras.

 

  • Le SUBSCAPULAIRE

-          Large muscle à base triangulaire,

-          Insertion au niveau de la fosse sous – scapulaire de l’omoplate, insertion sur la partie haute du trochin (= tubercule mineur).

-          Action de rotation interne et d’adduction pour l’humérus. C’est un stabilisateur antérieur de l’articulation gléno – humérale.

 

II-                 Techniques d’exploration

 

1-        Radiographie standard

  • Toujours nécessaire,
  • Parfois suffisante,
  • Peut être réalisé par défaut.

 

A)     Incidences de face

-          Radiologie de l’épaule :

>  De face ; en rotation neutre = indifférente : le bras au repos, le long du corps.

Le patient est debout ou assis ; en oblique postérieur de 35 à 45 ° du côté à radiographier.

Le Rayon Directeur est incliné à 10 – 30 ° vers le bas.

Utilisation d’un cône directeur (pour limiter le rayonnement inutile),

Centrage sur la fossette sous – acromiale.

 

>  On distingue deux obliquités ;

-          Une du patient (car placé à 35 – 45 ° contre la plaque = en oblique),

-          Une du tube à RX (car le Rayon Directeur est incliné de 10 à 30 ° vers le bas).


Variantes :

-          En décubitus oblique du côté à examiner,

-          En décubitus dorsal (inclinaison du RD 35°),

-          Bras en rotation interne ou externe.

(*) Décubitus = attitude du corps à reposer en position horizontale = allongé.

 

Critères de réussite d’une incidence de face :

>  Aspect cupuliforme de la glène, (= en forme de coupe)

>  Interligne gléno – humérale à bords parallèles et de hauteur régulière (< 6 mm),

>  Espace sous – acromial dégagé d’une hauteur de 10 mm,

>  Cintre omo – huméral.

Variantes :

-          Rotation externe du bras

Intérêts ; modification de la projection du tubercule mineur => mise en évidence de celui – ci + dégagement de la gouttière bicipitale.

 

-          Rotation interne du bras

Intérêts ; mise en évidence des calcifications des tendons de la coiffe ; des instabilités antérieures de l’épaule ; d’une fracture ou d’un tassement de la face postérieure de la tête humérale.

Schéma ;

 epaule-copie.jpg

  • Incidence 2 : Face en abduction

-          Le patient est contre le Potter ; assis ou debout ; le bras élevé et la main posée sur la tête.

-          Le rayon directeur est horizontal,

-          Centrage sur l’articulation acromio – claviculaire.

 

 

  • Incidence 3 : Face vraie en décubitus

-          Le patient est en décubitus dorsal (=couché sur le dos),

-          Le bras en rotation neutre,

-          Le rayon directeur est vertical, tangent au sommet de l’espace acromio – huméral.

  • Intérêts ;

-          Etude de l’espace acromio – huméral,

-          Etude de l’articulation acromio – claviculaire,

-          Etude de la scapula,

-          Interligne gléno – humérale non dégagée.

 

 

B)    Incidences de profil :

 

  • Incidence 1 : de LAMY

-          Le patient est debout en oblique antérieur (45 à 60 °) du côté examiné.

-          Le bras est pendant ; coude fléchi, légèrement porté en arrière.

-          Le rayon directeur est horizontal et centré sur le moignon de l’épaule (= angle supéro – interne de l’omoplate).

  • Critères de réussite :

-          Omoplate vue de profil (en forme de Y),

-          Glène vue de face,

-          Cintre acromio – claviculaire dégagé,

-          Diaphyse humérale dégagée de l’épaule.

> Très utile chez les traumatisés car le bras reste le long du corps.

 

  • Intérêts :

-          Lors d’une fracture de l’omoplate,

-          Lors d’une fracture ou d’une luxation de l’extrémité supérieure de l’humérus,

-          Lors d’une luxation au niveau acomio – claviculaire,

-          En arthrographie ; lors de la rupture de la coiffe des rotateurs.

 

 

  • Incidence 2 : de NEER

-          La patient est debout, en oblique antérieur du côté à examiner (45 à 60°) ; bras élevé avec le coude le plus haut possible.

-          Le rayon directeur est incliné vers le bas ; centré au milieu du bord spinal de l’omoplate.

 

  • Incidence 3 : profil glénoïdien ou de BERNAGEAU

-          La table est verticale.

-          Le patient est debout en oblique antérieur de 40 à 50° du côté à examiner.

-          L’avant bras et le bras sont surélevés ; appuyés contre le plan de la table.

-          Le rayon directeur est dirigé vers le bas et centré sur la fossette sous – acromiale.

  • Sous contrôle scopique.
    • On étudie essentiellement la position du rebord glénoïdien antérieur.

 

  • Incidence 4 : profil de Bloom et Obata

-          Patient en hyperlordose contre la table horizontale ; l’épaule examinée est en rétro pulsion.

-          Le rayon directeur est vertical ; centré sur la pointe de l’acromion.

  • Inconvénients : souplesse du patient ; instabilité = flou cinétique ; degré d’agrandissement suite à la localisation du tube de RX.
  • Variantes : patient assis ; rayon directeur oblique en haut et en avant ; cassette horizontale sur le moignon de l’épaule
  • Intérêts : bilans de subluxations antérieures et surtout postérieures de la tête humérale => recherche de fractures, de tassements, du segment antéro supérieurs de la tête humérale.

 

  • Incidence 5 : Profil axillaire

-          Sujet assis perpendiculairement au bout de la table ; thorax incliné vers le côté à examiner.

-          Le bras est en abduction à 45° avec le coude fléchit reposant sur la table.

-          La cassette est en regard du creux axillaire.

-          Le rayon directeur est incliné de 10° vers le coude et est centré en dedans de la pointe de l’acromion.

 

  • Variantes :

-          En traumatologie : le patient peu être en décubitus dorsal ; bras en abduction à 50°. La cassette est verticale ; au contact de la face supérieure de l’épaule. Le rayon directeur est horizontal et centré au sommet du creux axillaire.

-          En rotation humérale externe => recherche de subluxation antérieure de la tête humérale.

  • Critères de réussite :

-          Interligne omo – humérale visible,

-          Articulation acromio – claviculaire vue de face,

-          Bonne visibilité des structures extérieures de la ceinture scapulaire. 

 

  • Incidence 6 : profil transthoracique

-          Le rayon directeur est horizontal ; est centrée sur l’épaule et traverse toute la cage thoracique.

-          Le patient est debout ; de profil ; le bras contre la table.

-          L’épaule opposée est élevée.

  • Inconvénients : résultats limités.
  • Intérêts : mise en évidence des lésions de l’extrémité supérieure de l’humérus.

 

  • Incidence 7 : Profil de GARTH

-          Le patient est debout ou assis ; en oblique postérieur à 45° du côté examiné ; le bras et l’avant bras en position antalgique.

-          Le rayon directeur est descendant de 45° et centré sur la fossette sous – acromiale.

 

  • Critères de réussite :

-          Dégagement de l’angle inférieur de la glène,

-          Contour postéro externe de la tête humérale visible,

-          Apophyse coracoïde en position sous glénoïdienne.

  • Intérêts :

-          Vue proche du profil glénoïdien pour les épaules immobilisées,

-          Détection de déformations ou d’élargissements,

-          Cet examen est utile car il permet d’agrandir les éventuelles anomalies, mais n’est utilisable uniquement pour l’épaule et la hanche.

 

  • Incidence 8 : de la GOUTTIERE BICIPITALE

-          Le patient est debout ; le dos contre la table d’examen ; le bras en antépulsion (=en avant), et en rotation interne.

-          Le rayon directeur est descendant et est centré sur la gouttière bicipitale.

-          On obtient ainsi une vue axiale de la gouttière.

  • Permet de rechercher des calcifications au niveau du tendon du long biceps.

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