Traumatismes crâniens

I-                    TECHNIQUE

1.      SCANNER

Disponible partout, capacité de poser une indication chirurgicale urgente. Coupes fines : de la base du crane + massif facial + visualisation des rochers, jusqu’à la charnière cervico-occipitale.

>  Première intention, même si femme enceinte.


2.      IRM

Performante, mais plus difficile d’accès en urgence. Examen plus long. Surveillance difficile. Visualisation délicate des fractures crâniennes.


3.      RADIO

Inutile car non analysable en cas de traumatisme.


4.      RECHERCHES

-          De lésions osseuses,

-          D’hémorragies méningées,

-          D’hémorragies intra-ventriculaires,

-          De pneumocéphalies,

-          D’hémorragies extra ou sous durales.


a.      Lésions osseuses

Filtre dur : fenêtre osseuse => fracture ?

Filtre mou : fenêtre molle => étude du parenchyme ; lésions tissulaires ?

Recherche de fractures des rochers ? Otorrhées (saignements des oreilles) ?

            Sur des coupes hautes ; c’est une localisation frontale ou occipitale.

            Sur des coupes au niveau des yeux : c’est une localisation temporale.

 

Concave = forme une cavité en C.

Un hématome hémisphérique est répandu sur toute la longueur de l’hémisphère crânien.

 

b.      Pneumocéphalies

Air dans les citernes, les sillons ou les ventricules en rapport avec une brèche ostéo-durale.

Si trauma : s’assurer qu’il n’y ait pas de fractures des rochers ou de la base du crâne.


c.       Hémorragies méningées

1ère cause : rupture d’anévrisme. (cf image ci contre)


d.      Hémorragies intra ventriculaires

Traumatisme très violent : cisaillement du corps calleux, des noyaux gris centraux et plus rarement hématome d’un plexus choroïde.

 

Le risque hydro céphalique chronique = dilatation ventriculaire ; se traitement par la mise en place d’une valve de dérivation allant des ventricules au péritoine (abdo).


5.      LES LESIONS CEREBRALES

De la substance grise :

-          Contusions corticales,

-          Lésions des noyaux gris centraux.

De la substance blanche :

-          Lésions axonales diffuses (LAD) -> visibles à l’IRM.

Du tronc cérébral :

-          Lésions axonales,

-          Lésions d’origines vasculaires.

 

a.      Contusions corticales

Lésions les plus fréquentes, elles :

-          Représentent 50% des traumas graves ou modérés,

-          Ont un impact direct sur les circonvolutions contre un relief de la boîte crânienne souvent suite à des décélérations brutales.

-          Sont des lésions isolées : pas de troubles de la conscience.

L’OEDEME efface les sillons.

Localisation :

Pôle antérieur +++, face postérieur du lobe temporal, cortex fronto-polaire.

Elles sont souvent bilatérales et symétriques.


b.      Lésions des noyaux gris

Rares, elles sont plus fréquentes chez les enfants. Consécutives à des compressions/cisaillements des artères perforantes ; entrainant une hémorragie et une ischémie.

 

c.       Lésions axonales diffuses

Très fréquentes. Elles sont duent à des décélérations brutales.

-         Troubles de la conscience immédiatement, gravité proportionnelle à l’étendu des lésions, atteinte du tronc cérébral ?

-         Non visibles au scanner s’il n’y a pas d’hémorragies.

-         Visibles à l’IRM ; lésions hyperdenses ponctiformes (si hémorragie).


d.      Lésions primitives du tronc cérébral

Suite à un grave trauma è coma immédiat. Mydriase (= dilatation des pupilles).


6.      LES EFFETS SECONDAIRES

a.      Engagements cérébraux

Ils peuvent être ;

-          Sous falcoriel = glissement d'un hémisphère cérébral sous la faux du cerveau. Celui-ci est asymptomatique et résulte souvent du refoulement d'un hémisphère par de l'œdème = déplacement du septum inter ventriculaire.

-          Transtentoriel = bascule de l’uncus et du gyrus parahippocampique par-dessus le bord libre de la tente du cervelet et compression du tronc cérébral.

-          Transalaire (rare) = refoulement du lobe frontal en bas et en arrière, contre la grande aile du sphénoïde.

-          Amygdalien = glissement des amygdales cérébelleuses dans le foramen magnum et entraîne également une compression du tronc cérébral.

 

b.      Œdème cérébral

« Gonflement au niveau cérébral ». Troubles de la perfusion + hypoxie (manque d’O2 pour les cellules nerveuses) : phénomène déterminant de l’évolution à long terme et pronostic.

Imagerie : rôle mineur ; il n’y a plus de distinction flagrante entre substance blanche et substance grise.

Surveillance : PIC = mesure de la pression intra cérébrale.


c.       Lésions vasculaires

La plus fréquente est la dissection artérielle. Difficile à diagnostiquer.

>  Les 3 couches (intima, média, adventice) des artères se dissocient ; 1 reste en place, les 2 autres se « détachent » formant 2 canaux.

Imagerie :

-          Echo Doppler des vaisseaux du cou (très utile),

-          IRM et SCANNER avec IV.


d.      Brèches ostéoméningées

Situation ; base du crâne, oreilles.

Signes ; écoulement de LCR au niveau du nez et des méats acoustiques externes (car communication méninges-extérieur).

Imagerie ;

-          IRM séquences liquidiennes (T2),

-          Ponction au niveau lombaire (injection de PDC ; mélange au LCR, puis suivis du parcours => hyperdense).


7.      LES SEQUELLES ET L’IMAGERIE

Permet :

-          De bilanter les lésions,

-          De déceler les crises épileptiques post trauma,

-          D’étudier les syndromes post-commotionnel (confusions…).


a.      Porencéphalie

Destruction cérébrale localisée avec remplissage de la cavité résiduelle par du LCR.


b.      Encéphalomalacie et gliose

Remplacement du tissu nerveux lésé par la glie du tissu de soutient.

-          Hypodense au scanner,

-          Le signal de la gliose est supérieur à celui du LCR en densité de protons et FLAIR à l’IRM.

-          Evolution normale des zones de contusions avec atrophie focale.


c.       Traces résiduelles hémorragiques = HEMOSIDERINE

Détectables en quantité infimes par l’artéfact de susceptibilité magnétique.

Echo de gradient +++.


d.      Atrophie

Focale et globale.

Signes : altération des fonctions cognitives.

Chez les personnes âgées l’atrophie est symétrique.

Après un trauma (décelable de 10 semaine à 7 mois) : asymétrie.

Imagerie : IRM.


e.      Hydrocéphalie

Altération de la circulation du LCR et de sa résorption.

Il va donc stagner entrainant :

-          La dilatation des ventricules,

-          Dilatation des sillons,

-          Ballonisation des cornes temporales et du 3ème ventricule.

Signes : céphalées.

Traitement : valve de dérivation des ventricules vers le péritoine.

Si aucun traitement n’est mis en place : atrophie cérébrale suite à une hyperpression.

 

/ ! \ Les lésions du Tronc cérébral sont mieux visibles à l’IRM car les rochers + occipital y présentent moins d’artéfacts.

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