Cancer du canal anal

I-        Généralités

*  <2 % cancers colo-rectaux

*  Incidence en augmentation

*  Sex ratio 4 pour femme

*  2/3 patients > 65 ans

 

II-       Anatomie

Canal anal : partie terminale du tube digestif mesurant 3-4 cm.

 

III-      Facteurs prédisposants

*  Homosexualité masculine ;

*  MST ;

*  Syphilis ;

*  Herpès = HPV 16-18 (80% des cancers chez homosexuels) ;

*  VIH (carcinomes intra-épithéliaux invasifs car allongement survie) ;

*  Tabac +++.

 

IV-      Histologie

*  Types histologiques ;

*  Carcinome épidermoïde 80% ;

*  Carcinomes basaloïdes (transitionnels) 10% ;

*  Adénocarcinomes de type rectal 6-8% ;

*  Mélanomes, lymphomes.

 

Diagnostique clinique

-   Hémorragies ;

-   Glaires ;

-   Douleurs au passage des selles ;

-   Prurit ;

-   Sensation d’une masse.

 

Examen clinique

-   Toucher rectal +++ ;

-   Sous anesthésie générale ;

-   Topographie, taille, extension ;

-   Anuscope ;

-   Toucher vaginal et spéculum ;

-   Aires ganglionnaires ;

-   Inguinales +++.

 

Extension

-   Locale ; 

Rectum - Marge anale - Sphincter (interne, externe) -  Cloison recto-vaginale - Prostate - Fosse ischio-anale. 

-   Régionale ;

Ganglions inguinaux (tumeur <1cm marge) - Ganglions para-rectaux - Ganglions iliaques internes, externes.

-   Métastases ; Rares < 10% au diagnostic.

 

TNM

*    T1:  < ou égal à 2cm ;

*    T2:  2-5 cm ;

*    T3: > 5cm ;

*    T4: envahissement d’un autre organe (sauf rectum, sphincter, périnée).

>   N1: ganglions péri-rectaux ;

>   N2: gg iliaques internes et /ou inguinal unilatéral ;

>   N3: gg péri-rectaux et inguinaux et /ou gg iliaques internes et /ou inguinal bilatéral.

M 0 / 1: métastases ou non

 

Examens complémentaires

*   Scanner abdomino-pelvien = Adénopathies ?

*   Echographie inguinale +/- ponction ;

*   Radio pulmonaire ;

*   Marqueurs : SCC si métastatique ;

*   Echo-endoscopie =  Épaisseur tumeur, Envahissement de la paroi, gg péri-rectaux ;

*   Classification us T et N ;

*   IRM pelvienne.

 

Moyens de traitements

>  Chirurgie ;

>  Radiothérapie externe +/- chimiothérapie ;

>  Curiethérapie interstitielle.

 

Chirurgie

-   Amputation ano-rectale par voie abdomino-périnéale + curage ganglionnaire iliaque.

-   Curage inguinal

>  Doit être  limité, en présence d'adénopathies suspectes= adénectomie.

>  Réalisé avant ou après l'irradiation inguinale.

>  Risque survenue d'une lymphocèle et lymphoedème membres inférieurs +++

-   Excision locale = option, pour des tumeurs d'apparence bénigne ou in situ.

 

Radiothérapie

-   Réalisée en split course avec arrêt 2 semaines ;

-   1ère série sur 5 semaines :

–        50 Gy par fraction 2 Gy si radiothérapie exclusive,

–        45 Gy/fraction 1.8 Gy voire 36 Gy si radio-chimio,

–        Volume pelvien : marge anale à bas rectum, gg péri-rectaux , hypogastriques et inguinaux,

–        2 faisceaux X6-X18 antérieur/postérieur = complément électrons 6 à 12 MeV.

-   2ème série sur Tumeur initiale

–        15 à  25 Gy à dose totale 60 Gy,

–        Radiothérapie externe 4 faisceaux (ant-post-latéraux),

–        Curiethérapie interstitielle Iridium.

 

Chimiothérapie

*  5 Fluorouracile +Mitomycine C = référence tous les 28 jours.

*  5 Fluorouracile + cisplatine  peut être une alternative.

 

Stratégie

Tis : chirurgie conservatrice.

T1/ T2  et N 0 : radiothérapie exclusive.

T2 > 4 cm => radiochimio.

T3-T4 ou N1-N2,N3 : radiochimio.

N1-N2-N3 : adénectomie avant ou après RT.

Après 2 à 4 semaines : évaluation clinique

Si régression > 50 % de poursuite.

Si < 50% => Chirurgie = amputation abdomino-périnéale.

 

Toxicités aigues

°  Radiothérapie

–        Nausées, vomissements,

–        Diarrhées, émission glaires,

–        Douleurs abdominales,

–        Mucite vaginale rectale,

–        Épidermite.

°  Chimiothérapie

–        Nausées, vomissements,

–        Surveiller NFS.

 

Traitement

*   Préventif

–        Régime d’épargne sans fibres,

–        Vessie pleine à repousser intestin grêle.

*   Local

–        Antalgiques locaux : Titanoréine en gel,

–        Anti-inflammatoires : Colofoam en mousse,

–        À appliquer après les séances,

–        Bouée.

*   Systémique

–        Antalgiques (à morphine),

–        Anti-émétiques, anti-diarrhéiques.

 

Toxicité à long terme

¤  Occlusion intestinale,

¤  Entérite radique : diarrhées chroniques, douleurs abdominales,

¤  Cystite radique : petite vessie,

¤  Rectorragies, cystorragies,

¤  Sténose vaginale,

¤  Sténose urétrale (curiethérapie).

 

Survie

*  T1-T2: 20% récidive,

*  T3-T4 : 20-40% récidive,

*  Rattrapage par chirurgie si récidive locale.

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