Voies biliaires

 

I-                    ANATOMIE

Le réseau biliaire est constitué d’un système intra-hépatique et d’une extra-hépatique. Les pathologies sont souvent obstructives car le réseau canallaire est important.

Une pathologie biliaire peut retentir sur le pancréas et inversement. Une partie de la bile va couler en permanence au niveau de l’ampoule de Vater, une autre partie va se stocker au niveau de la vésicule biliaire. Son excrétion se fait au moment du passage du bol alimentaire. A jeun, permet étude de la vésicule biliaire. Sphincter d’Oddi = sphincter de l’ampoule de Vater.

 

II-                  HIERARCHISATION DES EXAMENS D’IMAGERIE

  • ASP

Voir air + calcifications / calculs = FORTES DENSITES

Lithiase = calculs. Pour voir un calcul il faut qu’il soit calcifié.

Normalement dans les voies biliaires il n’y a pas d’air, si c’est le cas : AEROBILIE (air venant du TDig dans les V.Bili).

  • ECHOGRAPHIE

Bonne étude des liquides.

Pathologies fréquentes : obstructives = grossissement des vaisseaux. Doppler couleur = s’il n’y a pas de couleur alors c’est une voie biliaire et non un vaisseau sanguin. Très bonne observation des calculs (hyperéchogène + cône d’ombre postérieur).

  • ECHOENDOSCOPIE

Endoscope au niveau de l’ampoule de Vater, puis échographe au bout de l’endoscope = échographie par voie digestive.

  • SCANNER

Les calculs ont une densité de « bile épaisse » = on ne les voit pas. Mais voies biliaires dilatées+non rehaussées car pas de pdc.

  • BILI IRM / CHOLANGIO IRM

Permet de marquer très bien les liquides (en blanc). On ne verra que les voies biliaires + canal de Wirsung. Si un calcul au niveau des voies biliaires alors : moulé par du noir.

à Pas d’irradiation et pas d’injection de produit de contraste. Examen très utile, surtout si migration lithiasique.

  • OPACIFICATION BILIAIRE INSTRUMENTALE
  • Voie percutanée (cholangiographie) aiguille dans les voies biliaires, injection de pdc et contrôle échographique. Permet d’étudier le drainage.
  • Cholangiographie par voie endoscopique (=opacification rétrograde)

-          On ne peut voir que jusqu’à l’obstruction.

-          Il faut un bon bilan de coagulation,

-          Il faut que les voies soient dilatées,

-          Il faut que le patient supporte l’anesthésie.

 

EXAMEN pour le DIAGNOSTIQUE : ++++ Echographie, +++ Bili IRM.

 

III-                PATHOLOGIE LITHIASIQUE

Pathologies liées à la présence ou à la migration d’un calcul biliaire.

Facteurs favorisants : sexe féminin, âge mûre, obésité, certains médicaments (œstrogènes).

 

A)     LITHIASE VESICULAIRE

  • Non compliquée : découverte fortuite suite à des douleurs au niveau de l’hypochondre droit.

Image échogène, cône d’ombre, ronde, déclive (= en bas).

  • Si supérieur 1 cm = MACROLITHIASE,
  • Si inférieur 1 cm = MICROLITHIASE.
  • Epaississement  = boue biliaire = stagnation.
  • Compliquée : une des plus fréquentes : cholécystique aigüe lithiasique = inflammation aigüe de la vésicule biliaire dont le calcul est l’origine.

Le calcul obstrue les voies biliaires et donc empêche la sortie de la bile = stagnation = inflammation.

Symptômes : douleurs hypochondre droit, fièvre, élévation des globules blancs (=hyperleucocytose), signe de MURRAY (bloque lors de l’inspiration profonde et appuie même temps.)

 

Meilleur examen : échographie, car permet de voir si la vésicule est distendue, si la vésicule possède un calcul ou un liquide stagnant, si mal au passage de la sonde, si paroi épaissit et feuilletée.

ð  Opération. Si non ; nécrose, puis péritonite.

Cholécystite emphysémateuse = surinfection suite à des germes fabriquant du gaz.

Cholécystite chronique = paroi se calcifie bloquant la sécrétion de la bile => vésicule porcelaine. => Ablation.

 

-          Syndrome de Mirizzi

Calcul en dehors de la vésicule biliaire, situé dans le collet cystique  ou au dessus ; comprime les voies biliaires.

-          Iléus biliaire

Calcul vésiculaire au contact du duodénum, perfore la paroi du tube digestif et de la vésicule biliaire. = Fistulébilidigestive. Occlusion du grêle sur migration d’un macro calcul.

Signes cliniques :

-          Calcul dans la vésicule et n’est plus là.

-          Inflammation de la vésicule (cholécystite),

-          Occlusion,

-          Calcul au niveau du grêle, si fistule biliodigestive = air dans les voies biliaires.

-          Suite : ablation de la vésicule + chirurgie du grêle.

 

B)      PATHOLOGIE LITHIASIQUE de la VOIE BILIAIRE PRINCIPALE

  • Caractères généraux

Les calculs sont formés dans la vésicule biliaire et migrent dans le canal cholédoque. Ils génèrent donc un obstacle et entrainent une dilatation globale du réseau biliaire.

Suite à la pression en amont, le calcul est chassé.

ð  Colique hépatique (douleurs, spasmes)

ð  Hictère : passage de la bile dans le sang. Teinte jaune des yeux, de la peau, urines très foncées, selles blanches. L’hictère survient suite à une colique hépatique chronique.

ð  Angiocholite aigüe obstructive : si la bile s’infecte, inflammation des voies biliaires suite à l’obstruction.

ð  Si l’ampoule de Vater est bouchée : dilatation du canal de Wirsung + pancréatite aigüe lithiasique.

 

  • Méthodes d’imageries
    • ECHOGRAPHIE : dilatation des voies biliaires intra + extra hépatiques // image ronde, hyperéchogène, cône d’ombre postérieur = calcul // calcul situé dans le cholédoque.

à On suit les voies biliaires puis on recherche dans la vésicule (car lieu de production des calculs).

  • BILI IRM : séquence T2 majorée => marque les liquides en blanc. On voit donc la vésicule biliaire + canal cystique + les voies intra hépatiques + canal cholédoque + canal wirsung + uretères + eau estomac et duodénum éventuellement.

à Calcul = image noire moulée par du blanc.

  • ECHOENDOSCOPIE : coupe de sphincter = libération du calcul = afflux de bile.
  • SCANNER : calculs très peu souvent calcifiés = non observables.

 

 

IV-               PATHOLOGIES TUMORALES DES VOIES BILIAIRES

A)     TUMEURS BENIGNES

Vésicule biliaire = siège des tumeurs bénignes. Asymptomatique.

 

  • Polype vésiculaire

Image de soustraction lors de l’opacification. Polype = maladie attachée à la paroi, alors que calcul « roule ».

  • Adénomyomatose vésiculaire (comme une glande, paroi de la vésicule biliaire.

Généralement FUNDIQUE (= au fond de la vésicule biliaire) + artefacts de scintillement en queue de comètes sur les cryptes

En Bili IRM : en pie de vache.

 

B)      TUMEURS MALIGNES

  • Cancer vésiculaire

Touche les femmes âgées, avec une vésicule porcelaine ou des macrocalculs vésiculaires. Inflammation chronique de la vésicule biliaire = cholécystite chronique.

Si dégénérescence = adénocarcinome vésiculaire.

ECHOGRAPHIE : macrocalcul central, vésicule biliaire « desséchée » + métastases = vésicules filles au contact de la paroi hépatique.

SCANNER : bilan d’extension (calcul calcifié).

 

  • Cholangiocarcinome (= à partir des canaux biliaires)

Intra hépatique = périphérique, donc pas de dilatation.

Vésicule biliaire périphérique : hilaire.

ð  AEG + couleur jaune / vert olive + urines foncées + selles blanches + perte de 10 kilos.

ECHOGRAPHIE : tumeur de Klatskin : dilatation des voies biliaires intra hépatiques + canal principal normal.

Si la tumeur est pancréatique => dilatation des voies biliaires intra et extra hépatiques.

BILI IRM : permet de définir le stade.

Stade I : sous la convergence,

Stade II : sur la convergence,

Stade III : sur le côté D ou G,

Stade IV : plus rien à faire.

SCANNER : permet de déterminer si le tronc porte ou les artères sont atteints.

 

 

V-                 CHOLANGITE

A)     CHOLANGITE SCLEROSANTE PRIMITIVE

Primitive = congénitale. Se traduit par une inflammation, fibrose des voies biliaires intra et extra hépatique, liée à une maladie rectocolite hémorragique => zones de sténoses/dilatations répétées.

ð  Mauvais écoulement de la bile. => chronique = risque de cancer.

 

B)      CHOLANGITE SECONDAIRE

Suite à une surcharge en (cuivre, fer), irritation chronique.

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