Le Foie

I-                    Hiérarchisation

A)     ASP

Permet : la mise en évidence de très fortes différences de densité (gaz / calcifications).

Recommandé : en cas de douleurs abdominales. Si on suppose que c’est hépatique ; pas d’ASP.

Visible sur l’ASP en cas :

         De lésions calcifiées,

-          De lésions aériques / gazeuses,

Lors de calcifications au niveau du foie :

  • Echinococcose alvéolaire : pathologie parasitaire du foie, se calcifiant
  • Ou toutes autres pathologies parasitaires.

On peut aussi distinguer la présence d’air / gaz dans les voies biliaires.

Lorsqu’on observe un niveau aérique dans le Foie = abcès hépatique (nécrose + gaz).

 

B)      Echographie

C’est l’examen de première intention lors ;

         De douleurs de l’hypochondre droit,

-          Que les marqueurs hépatiques sont perturbés (transaminases hépatiques).

Mais ; il y a des soucis d’échogénicité suite à la morphologie du patient.

Tumeur : aspect différent du tissu environnant  = bien visible.

Etude de la vascularisation, de la vidange et du remplissage + possibilité d’injection (pdc échographique : SONOVUE).

ð  Devient un examen de DEPISTAGE et de CARACTERISATION (tumeur, kyste, …) = savoir la NATURE de la lésion.

 

C)      Scanner

Examen plus irradiant, mais plus de différences de densités. Sans injections = impossible de voir les tumeurs.

Pcd = mise en évidence des lésions par caractère hétérogène au milieu d’un tissu homogène.

Le FOIE est en général un foyer à métastases, étant donné que les métastases se disséminent par voie sanguine ou lymphatique.

En ECHO ; air = noir  = NON

En IRM ; air = noir = NON

Au scanner : permet des bilans d’extension (= recherche de métastases et de lésions secondaires).

 

D)     IRM

Beaucoup utilisé pour :

-          Les pathologies cirrhotiques

-          Caractériser une lésion (car grandes possibilités de différentiation = T1/T2/FAT SAT).

 

POUR LE FOIE LES 3 EXAMENS CLES seront donc : (du plus utilisé au moins)

-          L’ECHOGRAPHIE : détection + dépistage  + caractérisation (SONOVUE),

-          IRM : caractérisation,

-          SCANNER : bilan d’extension lors des cancers.

 

 

II-                  Lésions focales bénignes du foie

Une lésion est un tissu différent du tissu sain. Lésion focale = qui est localisée (pas diffuse).

 

A)     KYSTES BILIAIRES HEPATIQUES

1-      Caractères généraux

Lésion la plus fréquente !

En général découverte fortuite (= par hasard), ce qui signifie que la lésion est asymptomatique.

 

2 principales complications du kyste biliaire :

-          Hémorragie

-          Sur – infection = abcès.

 

2-      Imagerie du kyste biliaire hépatique

      ECHOGRAPHIE

-          Lésion généralement arrondie ou polycyclique (plusieurs cercles),

-          Contours réguliers = lésion bénigne,

-          Kyste = anéchogène = transonore = NOIR. Derrière le kyste = liquide = renforcement postérieur des US.

 

      SCANNER

-          Lésion ronde ou polycyclique,

-          Contours réguliers = bénigne,

-          Hypodense = densité liquidienne entre 0 et 10 UH. Si pas de PDC alors pas de rehaussement.

 

      IRM

-          Lésion ronde,

-          Contours réguliers,

-          Hyposignal T1,

-          Très hypersignal T2 = signal liquidien.

-          Si PDC = pas de rehaussement (GADOLINIUM).

 

 

B)      ANGIOME HEPATIQUE

C’est une tumeur d’origine vasculaire.

 

1-      Caractères généraux

Lésions fréquentes. Plus fréquemment trouvées chez la femme. Souvent multiples (si +  de 15 angiomatose = maladie). Taille de 2-3 cm ; plutôt situés dans le lobe Droit du Foie. Asymptomatiques.

Angiomes géants = seuls à être symptomatiques (contiennent du sang + lacis périphériques + caverneux et >5cm).

 

Dans ce type de lésion ; le remplissage et la vidange est très lente.

 

2-      Imagerie des angiomes

      ECHOGRAPHIE

-          Lésion ronde,

-          Contours réguliers,

-          Hyper échogène et homogène + discret rehaussement postérieur.

-          Si injection de SONOVUE : (caractéristiques de l’angiome)

  • Rehaussement périphérique puis vers le centre = CENTRIPETE.
  • Lent, progressif et tardif.

 

      SCANNER

Densité quasiment égale au parenchyme sans produit de contraste. Avec PDC : rehaussement périphérique, remplissage centripète : en mottes.

Scanner = permet les bilans d’extension.

 

      IRM

EXAMEN CLE pour cette lésion.

Remplissage lent et centripète.

-          Signal : Hyposignal T1, et hypersignal T2 => signal liquidien !

-          Injection de GADOLINIUM => rehaussement = angiome / pas de rehaussement = kyste.

 

 

 

C)      HNF : Hyperplasie Nodulaire Focale

1-      Caractères généraux

Constitué d’hépatocytes, de cellules de Küpffer et de canaux biliaires.

-          Possède une vascularisation bien visible, et centrifuge.

-          Elle ne possède pas de capsule,

-          Souvent multiple ou associée à un angiome (découverte fortuite car asymptomatique ; plus souvent chez les femmes).

-          Caractéristique : cicatrice centrale de l’HNF.

 

2-      Imagerie de l’HNF

      ECHOGRAPHIE 

-          Isoéchogène ;  DOPPLER au niveau de l’artère centrale ;

  • Centre de la liaison HNF + spectre artériel de basse fréquence.
  • Caractéristique de l’artère hépatique.

-          SONOVU : remplissage de centre de la lésion = HNF en rayon de roue et centrifuge.

 

      SCANNER

-          Sans injection : aperçu flou des contours.

-          Avec injection : rehaussement important au temps artériel de l’injection (=précoce), + homogène ; et vidange rapide.

  • PRECOCE, FORT et FUGASSE.

Tous les tissus fibreux ont un rehaussement lent, progressivement et tardif = cicatrice centrale rehaussée en décalage du reste de la lésion.

 

      IRM

Examen le plus pertinent pour la caractérisation de cette lésion.

Injection sur T1 ; car la majorité des structures sont en Hyposignal.

-          T1 + GADOLINIUM + FAT SAT (pour supprimer la graisse).

è En T1 : HNF en discret hyposignal par rapport au Foie + cicatrice en franc hyposignal.

è En T2 : HNF discrètement hyposignal par rapport au Foie + cicatrice en franc hypersignal.

-          A 30sec ; lésion rehaussée précoce et fort.

-          A 1 min ; lésion rehaussée par rapport au Foie ; précoce, fort et fugasse.

-          A 3, 6  et 10min ; remplissage ; rehaussement progressif de la cicatrice centrale (fibreuse).

L’HNF : contient des canaux biliaires, elle sera donc gorgée de PDC dans ses canaux.

Produits hépato spécifiques ; multihance 

 

D)     ADENOME HEPATIQUE

1-      Caractères généraux

  • Tumeur nodulaire bénigne, en générale unique (si dégénérescence ; adénocarcinome = cancer).
  • Possède une capsule (coque fibreuse).
  • Découverte fortuitement car asymptomatique (mais peu faire mal si elle saigne ; quand + 5cm).
  • Touche essentiellement les femmes.

ð  Si + 5cm peut dégénérer en cancer (=ablation chirurgicale d’un segment).

Adénome = tumeur hépatocytaire = hyper vascularisée et peu donc saigner.

 

2-      Imagerie de l’adénome hépatique

      ECHOGRAPHIE

-          On voit très bien les contours de la capsule.

-          Echogénicité variable : généralement très hétérogène.

  • SONOVU ; la tumeur est rehaussée ; vidange rapide ; désorganiser. Remplissage identique à une tumeur maligne.

 

 

      SCANNER

-          Sans injection : mise en évidence du sang frais. Si présence de sang dans l’adénome = hyperdensité (70UH).

-          Parfois présence de graisse dans l’adénome (-120/-60UH)

-          Rehaussement hétérogène ; vidange assez tardive ; capsule rehaussée tardivement.

 

      IRM

On n’utilise pas l’IRM. C’est par déduction que l’on diagnostic l’adénome.

 

E)      Autres lésions focales du Foie

Lipome : boule de graisse. Scanner : caractérisation graisseuse.

Angiomyolipome : tumeur vasculaire + musculaire + graisse. Scanner + IRM (Fat Sat).

Adénome hépatique : + 10 lésions ; adénomes. Surveillance + ponction pour caractérisation tissulaire.

 

 

F)      Lésions focales malignes

1-      L’hépatocarcinome = Carcinome HépatoCellulaire

Caractères généraux

-          En général sur un foie cirrhotique (= transformation fibreuse du foie ; devient dur).

-          Facteurs favorisants la cirrhose ; alcool et virus de l’hépatite B ou/et C.

-          CHC peut présenter 2 formes ;

  • Une focale (ronde), encapsulée (forme nodulaire),
  • Infiltrante (qui se « répand », sans contours bien définis).

 

Caractéristiques principales 

-          Tumeur hyper vascularisée ; par la circulation artérielle générale. En imagerie, elle sera donc visible au temps artériel lors d’une injection : envahissement du réseau portal.

-          Jusqu’à 5 cm de diamètre ; elle n’a à priori pas de métastases,

-          Elle grandit lentement.

Le dépistage est important dans le cas du CHC ; car il faut détecter les tumeurs avant qu’elles n’atteignent 5 cm de diamètre de manière à mieux traiter. Si cirrhose ; suivis de tumeur.

 

Biologiquement

Dosage de l’alpha – foetoprotéine ; αFP, il n’a de valeur que s’il est positif = si + alors ; il faut chercher un CHC, mais s’il est – il n’est pas dit qu’il n’y ait pas de CHC.

 

Critères de Barcelone

Critères précis permettant d’affirmer le diagnostic sans prélèvements histologiques.

Deux niveaux :

      Il faut :

-          qu’il y ait une cirrhose de façon sûre,

-          Que la lésion soit supérieure à 2 cm,

-          hyper vascularisée au temps artériel,

-          αFP positive.

ð  C’est un CHC.

 

      Ou :

-          Lésion supérieure à 2 cm,

-          Hyper vacularisée au temps artériel sur deux techniques d’imagerie différentes (scanner, IRM, écho de contraste),

-          Même si αFP négative.

 

 

 

 

2-      Imagerie du CHC

  • ECHOGRAPHIE

Dans sa forme focale ;

-           c’est une lésion nodulaire supérieure à 2 cm.

-          Généralement hétérogène, finement cerclée d’un halo périphérique hypoéchogène = capsule.

-          Si thrombose d’une branche portale du Foie ; CHC qui s’étend aux vaisseaux.

 

Un foie cirrhotique à l’échographie est ;

-          Dysmorphique,

-          Hypertrophie du lobe G,

-          Hypertrophie du segment 1,

-          Atrophie du segment 4,

-          Atrophie du lobe droit.

-          Parenchyme hépatique hétéro nodulaire.

 

  • SCANNER

Mêmes critères ;

-          Dysmorphie,

-          Recherche de CHC au temps artériel de l’injection

  • Au temps portal ; elle se lave (wash out), se vide.
  • Au temps tardif ; rehaussement périphérique (capsule fibreuse du CHC).
    • Recherche de thrombose au niveau d’une branche portale,
    • Recherche de rehaussement périphérique au temps tardif.

 

  • IRM

Hypersignal T2 => caractéristique d’une tumeur maligne !

(T1 + GADO = SCANNER).

ð  CHC infiltrante = plus simple à voir en IRM.

ð  IRM est donc le meilleur examen pour une recherche de cirrhose + CHC que le scanner ; grâce au T2.

 

  • Cas particulier : CHC FIBROLAMELLAIRE

-          Survient chez un sujet jeune et sur un foie sain.

-          αFP n’est jamais élevée.

-          Lésion possédant une caractéristique de rehaussement identique au CHC,

-          Cicatrice centrale = zone centrale fibreuse => biopsie pour confirmation du diagnostic : NHF ou CHC fibrolamellaire.

 

 

3-      Les autres tumeurs malignes primitives du Foie

>> CARCINOME  CHOLANGIOCELLULAIRE ou cholangiocarcinome intra – hépatique

ð  Point de départ : cellules des canaux biliaires périphériques.

-          Sur foie sain.

-          Prend une forme nodulaire ; ressemble à un CHC mais n’a pas de capsule périphérique => pas de cirrhose.

-          Se rehausse au temps artériel + temps portal et garde le pdc longtemps.

 

>> CYSTADENOCARCINOME

Tumeur mixte ; tissulaire + avec des zones kystiques = maligne.

 

>> ANGIOSARCOME

ð  Point de départ : vaisseaux hépatique (sur foie sain).

-          Facteurs favorisant ; patients ayant travaillés avec le chlorure de vinyle = maladie professionnelle.

 

>> HEMANGIOENDOTHELIOME EPITHELIOÏDE

ð  Point de départ : capillaires du foie (= tous petits vaisseaux), évolution lente, multifocale (= sites multiples), touche une population jeune.

G)     Lésions secondaires hépatiques

Métastases : cellules d’un autre organe ayant migré par voie sanguine ou lymphatique et s’implantant dans le Foie.

 

1-      Caractères généraux

Ce sont les tumeurs les plus fréquentes du Foie. Dès lors qu’il y a un cancer, on réalise une recherche de métastases dans le Foie ; car c’est le site le plus fréquent surtout dans les cancers abdominaux (côlon, pancréas, …) ou suite à un cancer peau, poumon, sein …

 

L’imagerie permet la détection + diagnostic + nombre + situation dans l’organe + suivis évolutif lors de la thérapie.

 

2-      Imagerie des métastases

  • ECHOGRAPHIE

Examen de première intention pour le Foie.

Si la lésion est supérieure à 1 cm : alors elle est caractérisable.

-          Souvent en aspect de coquard = cercles concentriques.

-          Peuvent déformer le foie,

-          Repoussent les vaisseaux,

-          Peuvent être calcifiées.

Une ponction est nécessaire pour caractériser la lésion.

 

  • SCANNER

Le plus recommander pour un bilan d’extension = analyse d’ensemble.

Métastases apparaissent hypodenses (= plus noires). Elles sont visibles si elles sont supérieures à 1 cm.

 

  • IRM

Permet une meilleure caractérisation mais l’IRM ne peut pas analyser les poumons …

 

 

H)     Hémopathies

Cancer sanguin ; leucémie (cancer du sang, des globules blancs  => chez les enfants) ; lymphome (cancer lymphatique  => à tous âges et dans tous les constituants contenant de la lymphe).

Atteintes secondaires ; suite au voyage des cellules cancéreuses par le sang et/ou la lymphe.

 

 

I)        Les infections du Foie

Atteinte par des organismes extérieurs (virus, bactéries, mycoses …).

Abcès = cavité qui s'est formée à l'intérieur d'un tissu ou d'un organe.

 

1-      Abcès à pyogène

Qui fabrique / contient du pus.

-          Staphylocoque dorée (staphyllococcus aureus),

-          Streptocoque.

 

  • Caractères généraux

Atteinte par ;

-          L’artère hépatique (=circulation générale),

-          Par la veine porte (= drainage veineux).

-          Germes digestif (par les voies biliaires).

Suppuration = transformation des tissus infectés en pus.

Ce sont les macrophages qui forment le pus ; en mangeant les cellules infectées ils se transforment alors en pyocytes.

Pour traiter un abcès ; il faut le percer.

 

 

 

  • Imagerie

      ASP 

NHA ; certains germes fabriquent des gaz ; permet de voir des niveaux hydro aériques.

 

      ECHOGRAPHIE

Bon examen !

-          Images sphériques ; possédant une coque hyperéchogène.

Abcès = liquide = anéchogène (noir) avec des échos en suspension = caractère liquidien.

Si NHA ; les US sont renvoyés par l’air = cône d’ombre postérieur = abcès.

 

      SCANNER

Meilleur examen pour l’abdominal !

-          Images sphériques ; si NHA alors c’est un abcès.

Abcès ne se rehausse pas lors d’injection de pdc car il n’est pas vascularisé ; mais rehaussement de la coque.

 

IMR , n’a pas lieu d’être pour cette lésion.

 

 

2-      Abcès fungique

Candida albican ; le plus fréquent.

Candidose ; lors d’immunodépression.

Au niveau du Foie ; abcès très nombreux et de petit diamètre (< à 1 cm) = milliaire ; atteinte par de multiples lésions de petites tailles.

 

 

3-      L’amibiase hépatique

Maladie parasitaire. Inoculation orale (eaux infectées).

Localisée essentiellement dans le FOIE DROIT (car ¾ du flux veineux passe à droite suite à la veine porte).

Lésion > à 5 cm de diamètre ; liquide brun chocolat.

è Traitement par anti – amibien.

Autres ; la douve / l’equinococose alvéolaire.

 

 

4-      Le Foie vasculaire : foie cardiaque

Le cœur est responsable de la maladie hépatique. Communication entre la veine cave inférieure et la veine porte.

Insuffisance cardiaque = difficulté du cœur à pousser le sang = trop plein au niveau de la VCI = grossissement du Foie.

 

  • Imagerie

      Hépatomégalie homogène,

      Elargissement des veines sus hépatiques (diamètre sup à 1cm).

      Elargissement de la VCI rétrohépatique è hypertension portale (ascite).

  • Rehaussement du Foie en mosaïque (= plus important sur certaines zones que d’autres).

 

 

J)       Hépatopathies métaboliques

Concerne les pathologies de surcharge du foie.

 

1-      La stéatose hépatique

Surcharge du Foie en graisse.

-          Echographie : foie hyperéchogène.

-          Scanner : graisse = densité négative. Un foie stéatosé est hypodense par rapport à un foie normal (30-40 UH au lieu de 50UH).

-          IRM : un foie stéatosé est hyper dense en T1 et hyper dense en T2. La séquence FAT SAT permet de masquer la graisse et ainsi de confirmer que c’est bien de la graisse.

 

CAUSES :

  • Trop d’apports en graisse,
  • Diabète ; le sucre n’est pas bien transformé en glycogène dans le Foie,
  • Chimiothérapies (suite à la cytotoxicité).

 

2-      Surcharge en Fer

Le Fer est nécessaire à la fabrication de l’hémoglobine. Le principal constituant de l’hémoglobine est l’hème.

Deux maladies générant la surcharge en Fer ;

-          Origine génétique = PRIMITIVE : Transmission par les gènes => Hématochromatose.

-          Origine secondaire ; surcharge liée au dépôt de fer au niveau du Foie. Si destruction des hémoglobines alors excès de fer dans le sang et stockage au niveau du foie.

 

Traitement :

-          Saignée ; oblige le corps à puiser dans les réserves de fer qui sont dans le foie.

-          Lavements.

 

  • IMAGERIE

à Echographie ; foie hyperéchogène.

à Scanner ; foie hyperdense ; au lieu de hypodense (suite à la graisse).

à IRM ; analyse en T1 / T2 par rapport à la Rate et aux muscles paravertébraux.

Normalement le signal FOIE + RATE = signal para vertébral.

-          Si FOIE +RATE = signal abaissé alors SURCHARGE SECONDAIRE.

-          Si FOIE signal ABAISSER en T1/T2  et RATE signal NORMAL = SURCHARGE PRIMITIVE.

 

Séquences spécifiques :

Signal FOIE + RATE + MUSCLES PARA VERTEBRAUX ; en pondération T2 => taux de la charge hépatique en Fer en microgrammes par millilitres. Puis sur logiciel ; quantification en Fer.

Permet d’éviter les biopsies.

 

3-      Surcharge en Cuivre

Maladie génétique grave => Maladie de Wilson. La greffe hépatique est la seule solution, suite à l’insuffisance hépatocytaire.

 

K)      FOIE TRAUMATIQUE

Suite à un traumatisme ; accidents, coups, chutes…

2 types de traumatismes :

-          Ouvert ; si perforation (côtes, couteau…) = contact avec l’extérieur. Les tissus protégeant le foie sont atteints (peau, graisse, muscles).

-          Fermé ; fractures (de la Rate, du Foie, du Tube Digestif …), contusions, saignements = mais sans brèches vers l’extérieur.

Si traumatisme ouvert : intervention chirurgicale. Si traumatisme fermé : imagerie pour analyse.

 

Stades de gravité : (du – au +)

      Contusion hépatique (ébranlements) = œdème périportal.

      Fracture hépatique ; parenchyme hépatique cassé. Alors : écoulement des liquides dans la cavité abdominale. Taille ? atteinte vaisseaux ? atteinte voies biliaires ? atteinte de la capsule ?

      Hématome sous capsulaire ; décollement du parenchyme hépatique.

      Lacération d’un lobe ; une partie du foie est détruite ; fonction hépatique altérée.

      Arrachement pédiculaire = du Hile.

 

IMAGERIE

à ASP : corps étranger ? (balle, lame ?).

à ECHOGRAPHIE : mise en évidence des complications (thromboses, arrachement, lacération, hémopéritoine = sg ds le ventre).

à SCANNER : observation de l’organe + son environnement. = analyse globale.

1-    Sans injection ; 70UH sang frais, spontanément dense.

2-    Temps artériel, avec injection ; plaie, déchirure ? saignement actif ? EXTRAVASATION du pdc = embolisation, envoi de particules pour boucher les vaisseaux.

3-    Temps portal ; permet de voir si des zones sont détruites = dé vascularisées.

4-    Temps tardif : pour observer l’excrétion des Reins. 

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